Todos passam pela experiência de "adolescer". Para entrar na vida adulta ninguém escapa à adolescência, por mais diversos que sejam os modos de vivê-la. A partir do momento em que a sociedade moderna passou a reconhecer a adolescência no processo de vida humana - quando esta tornou-se fato passível de compreensão, simbolização e representação _ pudemos tomá-la como fenômeno individual e social.
Como parte inexorável do processo de viver humano-social, o adolescer, assim como o nascer, envelhecer e morrer, se dá em sociedades concretas, em dadas condições de existência. Para além das diferenças individuais, o viver humano é marcado pelo seu tempo e espaço, pelas possibilidades socialmente criadas para a humanidade em geral e para cada ser em particular, em face de suas também mutáveis necessidades. Em sociedades marcadas pela desigualdade, ou melhor, em sociedades que não cessam de inventar novas formas de exclusão, os modos com que se expressam a complexidade e a diversidade do processo de adolescer evidenciam o enorme desafio dos direitos humanos.
Longa foi a história até chegarmos à Declaração Universal dos Direitos Humanos e longa será ainda a luta pela conquista de seu usufruto por todos. A possibilidade da igualdade é a possibilidade da diferença, da tolerância, da justiça e da solidariedade e é fundante de todos os direitos que se possa afirmar ou reivindicar, sejam civis, econômicos, políticos, culturais ou religiosos.
Creio que a humanidade se divide entre aqueles que consideram a vida como algo suposto (evidente) e aqueles que não podem dar um suposto a vida, antes, têm como tarefa fundamental sobreviver... nossa humanidade se divide entre aqueles que nascem, de fato, com direitos e aqueles que nascem, de fato, sem eles. (JON SOBRINO, apud OAB, 1998, p. 40)
Podemos pensar os direitos humanos como uma resposta, uma defesa do homem contra si mesmo; um reconhecimento e esforço da vontade humana de se contrapor à própria tirania, à própria crueldade, aos próprios conflitos entre interesses e paixões litigantes.
Podemos pensar a adolescência como experiência especialmente exposta a este paradoxo _ o de que nossos direitos "universais" ainda são contingentes e negociáveis; o de que só precisamos falar de direitos porque existe a verdade abusiva da dor e do sofrimento, ou pior, da adversidade indignamente imposta e desnecessária.
Podemos pensar ainda, como já o fazemos, mesmo que por costume, o direito à vida e à vida com qualidade, ou o direito à saúde, como compromissos fundamentais e formalmente assumidos por alguns setores, especialmente por aqueles serviços situados no setor saúde.
Se assim pensarmos, o compromisso com a saúde e qualidade de vida da população jovem brasileira adquire uma nova radicalidade, no sentido de um confronto essencial com demandas e desafios que, embora não se restrinjam aos limites dos serviços de saúde, incorporem estes espaços assistenciais como um importante lócus de transformação e de garantia ao usufruto de direitos.
A organização dos cuidados em saúde, fortemente relacionada e sustentada pelo trabalho e cuidado de enfermagem, continua exigindo novas pautas, propostas e metodologias de intervenção. Além disso, não prescinde de novas formas de compreender os processos sociais, biológicos, subjetivos e institucionais que conformam a qualidade de vida d@s adolescentes brasileir@s e, portanto, as diferentes vulnerabilidades aos agravos em saúde e as insuficiências das modalidades de ações e serviços a que têm acesso.
Novas formas de conceber e atuar só são elaboradas num processo em que confluam perspectivas diferenciadas - do ponto de vista e das situações peculiares de todos os sujeitos (profissionais, adolescentes, família) -, em que interesses e estratégias compartilhadas fortalecem o espaço institucional em articulação aos múltiplos espaços de estruturação da vida individual e coletiva.
A busca de referenciais teórico-metodológicos que fundamentem novas proposições do cuidado de enfermagem junto a adolescentes ainda é recente e, embora já se possa dispor de conhecimentos e práticas importantes, ainda carece de aprofundamentos, discussão e divulgação ampliada, para uma mais abrangente capacitação dos seus trabalhadores, nos mais diversos contextos assistenciais ou campos de trabalho.
A proposição de estratégias que facilitem o acesso destes trabalhadores a instrumentais de trabalho, aqui entendidos como conhecimentos e recursos capazes de operar, subsidiar e ou intermediar transformações desejadas quando colocadas a serviço da recriação dos agentes do trabalho, é o objetivo primeiro desta publicação. Daí decorre uma outra característica fundamental: a de que acreditar na possibilidade de re-significação do trabalho de enfermagem junto a adolescentes pressupõe acreditar no potencial de recriação e re-apropriação de instrumentos de ação, numa perspectiva autonomizante do trabalhador, sem a qual não seria possível a desejada construção de laços de solidariedade e compromisso com a qualidade de vida destas populações, nem tampouco o estabelecimento de relações de respeito ao outro como sujeito de direitos e autonomia.
Uma obra que se coloca a caminho de uma re-elaboração de experiências significativas nos encontros entre trabalhadores de enfermagem e adolescentes não poderia faltar à possibilidade de estabelecer, também com os leitores aos quais se dirige, um diálogo significativo. Para isso, toma-se como requisito e ponto de partida a apresentação do próprio eixo substancial desta proposta ou marco referencial a partir do qual se elaborou, se organizou e se buscou consistência e coerência entre um projeto técnico-político profissional e as contribuições de seus diversos autores.
Neste texto inicial, portanto, são apresentados os pressupostos que fundamentam a visão sobre a adolescência e o trabalho da enfermagem, que estarão presentes nos diversos desdobramentos temáticos que compõem a obra. Tal marco, a ser retomado e trabalhado ao longo dos 5 capítulos, pode ser sintetizado em:
- Pressupostos fundamentais - conceituais da saúde do adolescente.
- Os espaços do adolescer - família, escola e meio social;
- Processo saúde-doença;
- Pressupostos básicos - estruturantes da ação em saúde do adolescente.
- Processo de trabalho em saúde e de Enfermagem ;
- Tecnologia e trabalho em saúde ;
- Pressupostos instrumentais - estratégicos para a ação em saúde do adolescente.
- Direitos e Bioética;
- Qualidade de vida;
- Promoção à saúde;
- Vulnerabilidade;
- Educação e saúde;
| ADOLESCÊNCIA |
| A concepção de adolescência predominante no interior das práticas de saúde que a tomam como seu objeto de intervenção confere à esta uma natureza a-histórica, estereotipada e naturalizada, situada como conjunto de fenômenos biológicos e universais do processo de crescimento e desenvolvimento. Esta forma de conceber denuncia os limites do recurso à adolescência como categoria instrumental para a apreensão e transformação das condições de saúde, num modelo centrado em intervenções sobre condições e problemas específicos, não convertidos em uma política de atenção global a este grupo e que subordina todos os aspectos relativos à saúde ao âmbito biológico.
Apesar do forte componente físico-corporal presente nas transformações próprias da adolescência, elas não são naturais ou decorrentes unicamente de um processo evolutivo orgânico. A vida adolescente e as necessidades em saúde relacionadas são, antes de qualquer coisa, processos produzidos no âmbito das sociedades, definindo-se e modificando-se na interação com seus diversos componentes - econômicos, institucionais, político-éticos, culturais, físico-ambientais. É no concreto da vida, na construção/reconstrução e apropriação ou não de seus bens e valores materiais e culturais, na interação destes com processos somáticos, genéticos e físico-ambientais, que se definem os diversos modos de vida adolescente.
A adolescência, compreendida para além de sua demarcação temporal, incorpora a idéia d@ adolescente como protagonista na construção de seu processo de vida pessoal e coletivo, o que lhe confere um potencial de emancipação, autonomia e responsabilidade social. Além disso, @ adolescente é cidadão que têm, além dos direitos básicos, aqueles próprios à sua particular existência: o que remete a especial consideração à sua diversidade, unicidade e direitos à proteção contra as diversas formas de violência, exploração e riscos a que está exposto e também à informação, à escolha, ao prazer, à auto-descoberta, à expressão e, principalmente, à esperança e à uma perspectiva de futuro.
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| Os espaços do adolesce: família, escola e meio social |
| O processo de adolescer possui componentes genéticos e biológicos, conhecimentos e valores construídos ao longo das experiências de vida, além de uma estrutura psico-emocional e potencial para o questionamento e a criação. As marcas sociais desse processo fundam-se na história familiar e de socialização, nas relações de igualdade/desigualdade vividas em torno das categorias de gênero, classes sociais e etnia, no partilhamento de preceitos de moralidade e hierarquizações, entre outros tantos elementos que dão contorno à subjetividade humana.
A família precisa ser aprendida em sua historicidade e permanente transformação, envolvendo finalidades, estruturas, conformações e significados diversos, bem como compromissos mútuos, interações, desempenho de papéis, transmissão de cultura, hábitos, valores e modos de vida.
O contexto familiar é fundamental na definição das experiências de crescimento, desenvolvimento e construção da identidade do adolescente e deve ser visualizado como processo dinâmico em que histórias de vida e projetos individuais interagem e se conformam num complexo de relações plurais e não excludentes, de afetos, de poder e resistência, de conflitos e dominação, de cooperação e harmonia, entre outras.
Com tal compreensão, se torna possível desenvolver projetos integrados de acordo com as necessidades, potencialidades e peculiaridades de cada família e comunidade, propondo ações que contemplem conteúdos nos planos afetivo, de sobrevivência e de conquista de direitos de cidadania; vinculando propostas de maximização do potencial dos membros da família com a condição de famílias cidadãs e de comunidades saudáveis.
A educação constitui um dos direitos fundamentais da criança e do adolescente, devendo ser assegurada pelo Poder Público encarregado de fornecer as condições necessárias à sua efetivação. "A criança e o adolescente têm direito à educação, visando ao pleno desenvolvimento de sua pessoa, preparo para o exercício da cidadania e qualificação para o trabalho..."*.
A escola coloca-se na vida do jovem como uma instituição de grande significado, por proporcionar o exercício de sua identidade para além da família, em contatos com contextos de condicionamentos e diferenças sociais, e por criar condições para a produção e o acesso a novos saberes e ao conhecimento socialmente produzido e sistematizado. A escola é também um espaço privilegiado para a promoção de saúde num enfoque ampliado, na perspectiva de construção de cidadania e de envolvimento dos diversos atores que compõem este universo: adolescentes, estudantes, profissionais de educação, familiares, líderes comunitários e profissionais de saúde.
Na abordagem dos espaços do adolescer - família, escola e meio social - incidem questões como o trabalho infanto-juvenil, condições de habitação, segurança, alimentação, esporte, lazer, educação, direitos sexuais e reprodutivos, prevenção e combate ao uso de substâncias psicoativas, prevenção e manejo de situações de violência.
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| Processo saúde-doença |
| O compromisso historicamente assumido pela Saúde Coletiva aponta para um novo paradigma na compreensão do processo saúde-doença, entendendo-o como um processo histórico e social, problematizando a organização das práticas em saúde, enfatizando a promoção de saúde a partir da reorganização da vida social e não apenas a partir dos serviços de saúde, articulando, portanto, estratégias mais amplas de construção da cidadania e de transformação da cultura da saúde. No entanto, a incorporação deste paradigma ainda está inacabada, predominantemente focalizada no reforço dos serviços e pouco comprometida com a participação social, a qualidade de vida e perspectiva da eqüidade, ambientes e políticas saudáveis.
No Brasil, impõe-se a necessidade de configuração de uma política para a juventude que seja organizada e avaliada intersetorialmente e implementada interdisciplinarmente, dado o caráter multidimensional da adolescência e da necessidade de suporte social a que remete. Para tal, o adolescente precisa ser abordado a partir de seus espaços de convivência e inserção, do meio social em que vive e na diversidade em que se apresenta, incluindo a família em seu eminente caráter de formação, a escola como um espaço de socialização e formação, os espaços de trabalho e preparação profissional, até mesmo a rua como espaço de moradia.
Existe despreparo dos serviços de saúde para o trabalho com adolescentes, para a atenção às peculiaridades e complexidade das suas necessidades, faltando espaços e suporte apropriados às suas demandas, seja no campo da orientação, proteção ou recuperação da sua saúde. Os sentidos do corpo e da vivência juvenil, bem como as desigualdades e diferenças de distintas ordens são freqüentemente ignoradas, num processo de homogeneização e simplificação da saúde adolescente.
A definição de ações promocionais e interventivas em saúde e enfermagem, a serem desenvolvidas com adolescentes e suas famílias de acordo com cada realidade local, pode se referenciar em proposições adequadas às necessidades em saúde construídas com base em direitos à qualidade de vida e de serviços sociais; em demandas legitimamente apresentadas por adolescentes e suas famílias; na consideração aos fatores concretos geradores dos processos de saúde-doença.
As transformações que se realizam no adolescência abarcam distintos e integrados processos de desenvolvimento social, familiar, físico-pubertário, psico-emocional e intelectivo. Questões de saúde-doença relativas a esses componentes só podem ser adequadamente dimensionadas se forem situadas em contextos específicos e traduzidas com a participação dos sujeitos que as vivencia.
Processo de trabalho em saúde e de Enfermagem:
A Enfermagem é entendida como uma prática social que se articula às demais práticas, especialmente àquelas que se conformam como trabalho coletivo que responde pela produção de serviços de saúde. A compreensão da enfermagem como processo de trabalho considera as condições histórico-sociais concretas que determinam as especificidades de sua inserção e organização no interior do trabalho em saúde, das quais decorrem processos particulares de trabalho, por referência a objetos, finalidades e instrumentos diversificados e com características centralizadas em torno das ações de cuidar, administrar e educar. Desta diversidade são construídos modos de pensar e fazer enfermagem nos mais diversos contextos de serviços, com potenciais de intervenção crítica e transformadora, em alianças com setores da população e com os demais profissionais.
A enfermagem tem uma responsabilidade fundamental no trabalho em saúde com adolescentes, tendo em vista a busca da eqüidade na realização das práticas, a ampliação da autonomia e co-responsabilização de adolescentes homens e mulheres no lidar com a vida e a prevenção de agravos que trazem sofrimentos ao adolescente.
Nas suas ações junto a adolescentes, a enfermagem deve se basear nos princípios da articulação interinstitucional, da interdisciplinaridade, da instrumentalidade de ações de capacitação e mobilização para a construção de práticas emancipatórias e da transversalidade do compromisso com a promoção à saúde do adolescente nos inúmeros espaços de atuação.
Tecnologia e trabalho em saúde
O trabalho em saúde se processa como ação dirigida a necessidades específicas, com base em modos de projetar transformações desejadas. Assim, a atuação projetada se fundamenta em modos de conceber tais necessidades, de vislumbrar valores e potenciais mudanças, de organizar e concretizar a ação e de buscar instrumentos que possam intermediar tal intervenção transformadora. Este conjunto de instrumentos, na forma de saberes, técnicas, métodos e equipamentos que apontam opções e propõem soluções nas práticas da atenção à saúde, é entendido como tecnologia do trabalho em saúde. Incorporam, deste modo, formas de pensamento, experiência e enfrentamento, construídas socialmente, difundidas e empregadas no interior de práticas institucionalizadas, não exclusivamente, mas estrategicamente.
O trabalho voltado à atenção ao adolescente deve buscar o desenvolvimento de tecnologias apropriadas à complexidade de suas demandas, aos diferentes espaços de ação e à perspectiva crítica em relação ao próprio modo de trabalhar, no plano assistencial, gerencial e educativo, promovendo o exercício autônomo, responsável e criativo da ação em saúde sociais dos saberes e práticas sobre a vida e de reavaliação dos valores que a inspiram e sustentam.
No plano concreto das ações de saúde, as opções políticas e técnicas devem corresponder aos valores e princípios socialmente eleitos e à possibilidade de auto-determinação dos sujeitos individuais. Desde as decisões que definem os investimentos do Estado, em todas as esferas da vida social até o micro-espaço da relação terapêutica entre um trabalhador da saúde e um indivíduo que necessita de atenção, confrontam-se valores em exercícios de poder que ampliam ou restringem o pleno gozo de direitos e a qualidade de vida.
Os adolescentes devem ter seus direitos sexuais respeitados e defendidos, consideradas suas especificidades e necessidades para o desenvolvimento de uma sexualidade saudável, o que inclui:
- O direito à liberdade sexual;
- O direito à autonomia sexual;
- O direito à privacidade sexual; - O direito à igualdade sexual;
- O direito ao prazer sexual;
- O direito à expressão sexual;
- O direito à livre associação sexual;
- O direito às escolhas reprodutivas livres e responsáveis;
- O direito à informação baseada no conhecimento científico;
- O direito à educação sexual compreensiva;
- O direito à saúde sexual.
Os adolescentes devem ter seus direitos reprodutivos respeitados e defendidos, consideradas suas especificidades e necessidades, o que inclui:
- Direito de decidir livre e responsavelmente sobre o número de filhos e o espaçamento entre os nascimentos;
- Direito de adotar decisões relativas à reprodução sem sofrer quaisquer discriminações, coações ou violência;
- Direito ao respeito pleno à integridade, privacidade e consentimento informado;
- Direito de controlar os próprios corpos, sem coerção, discriminação ou violência;
- Direito à promoção de relações de respeito mútuo e de igualdade entre homens e mulheres;
- Direito a serviços de saúde reprodutiva integral e de boa qualidade: com enfoque integrado de necessidades, em matéria de nutrição, saúde reprodutiva, educação, orientação e promoção de capacidades criativas; permeáveis ao acesso a informações e meios para alcançar o nível mais elevado de saúde reprodutiva, incluindo medidas de apoio ao auto-controle da fertilidade e proteção da gravidez, parto e puerpério; relações baseadas no respeito aos valores culturais e religiosos.
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| Qualidade de Vida |
| A qualidade de vida não deve ser circunscrita a indicadores para o planejamento e a avaliação dos resultados dos serviços de saúde, em suas relações à situações de carecimento e sofrimento sobre as quais se quer atuar. Embora tal dimensão seja de grande importância, é necessário remeter o conceito de qualidade de vida aos próprios modos de andar a vida, reveladores de satisfações e demandas, inclusões e exclusões, complexas interações coletivas e particulares com ambientes naturais e sociais, incluindo acesso a escolhas e modos de satisfazer carências, possibilidades e limites do processo de viver, além de construções culturais e simbólicas sobre este mesmo processo.
A qualidade de vida entrelaça elementos da história pessoal e da organização da vida cotidiana historicamente conformada e impõe aos serviços de saúde o desafio de formular novas estratégias de intervenção sobre esta vida cotidiana, o que não poderá se efetivar sem uma mudança radical de princípios e valores que fundam a própria lógica de organização destes serviços.
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| Vulnerabilidade |
A eleição do conceito de vulnerabilidade se faz pelo reconhecimento da pluralidade e diversidade da vida humana e, portanto, do viver adolescente, e impõe a ruptura com modelos de ações dirigidas a um sujeito universal inexistente, por proposições que partam das diferenças construídas, mantidas e transformadas na vida social, incorporando no direcionamento da assistência a discussão sobre estilo de vida e agravos à saúde, bem como de elementos que determinam a necessidade de atenção mais específica como educação, cultura, trabalho, justiça, esporte, lazer, entre outros.
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| Educação e Saúde |
| Num contexto social excludente, os referenciais e práticas propostos pela Educação Popular e Saúde, em sua crítica aos modos tradicionais de tomar a educação no interior dos serviços de saúde, se mostram alternativas legítimas de enfrentamento, fundadas na reflexão acerca da realidade e de condições de vida, na valorização da experiência e das abordagens educativas emancipatórias.
Este enfoque educativo pressupõe a perspectiva de trabalho com indivíduos e grupos, acentuando a condição de sujeitos plenos e plurais, utilizando metodologias participativas e fundando-se no entendimento d@ adolescente como protagonista. Desta forma, @ adolescente passa a ser vist@ como fonte de iniciativa, de liberdade e de compromisso; e o processo educativo remete, fundamentalmente, ao compromisso ético com a causa da dignidade plena d@ adolescente, incluindo a possibilidade de construção coletiva do conhecimento em saúde, pela aproximação com as formas de viver das pessoas, pelo exercício da fala e da escuta e pela relação mais afetiva e solidária entre técnicos e população, de modo a abrir espaços singulares para re-contextualizar seus propósitos em bases dialógicas.
Ao propor um referencial norteador para o trabalho de promoção à saúde d@s adolescentes, pretende-se contribuir não apenas no sentido de uma instrumentalização como domínio técnico de metodologias, mas no sentido de apropriação de novas formas de pensar e atuar, possíveis de serem coletivamente construídas, atualizadas e reformuladas. Deste modo, este texto inicial coloca-se como delineamento inacabado e motivador de novas possibilidades de apreensão, superação e transformação dos limites que conformam o processo de adolescer e o processo de trabalhar em saúde.
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