O conceito de adolescência e a qualidade de vida

As práticas contextualizadas no âmbito do setor saúde expressam uma compreensão hegemônica acerca da adolescência e d@ adolescente, que manifesta-se nas relações estabelecidas, no modo de trabalhar e, fundamentalmente, na direção dada ao processo de atenção a este grupo específico.

Evidencia-se em trabalhos desenvolvidos com a população adolescente, na literatura e em fóruns de debate sobre este grupo, o esforço para a construção de uma prática interdisciplinar nas intervenções, que tende a analisar criticamente a construção social do conhecimento sobre adolescência e adolescentes, a fim de prestar uma assistência mais integral1, concreta e historicamente construída, articulando suas várias dimensões (biológica, cultural, social e psicológica) e níveis (individual e coletivo). Uma perspectiva de integralidade não deveria, no entanto, exibir proposições de abordagens "estratégicas" para a atenção à saúde d@ adolescente. Embora essas tendências venham obtendo espaço no campo da saúde, ainda persiste uma visão tradicional sobre adolescência.

Diversos são os parâmetros para identificar os limites de idade que definem adolescência e juventude. Demarcações por faixa etária podem ser questionadas ao se considerar a juventude como um processo social que só pode ser compreendido a partir de condições econômicas, políticas e sociais que determinam comportamentos individuais e grupais, opções de vida, esperanças e desesperanças. Segundo Minayo (1999, p. 12-13), a história, a tradição e a cultura contribuem para a expressão de valores que, independente das diferenças socioeconômicas, "cultivam uma identidade ou uma marca de juventude".

Segundo a OPS e a OMS, a adolescência constitui um processo fundamentalmente biológico de vivências orgânicas, no qual se aceleram o desenvolvimento cognitivo e a estruturação da personalidade. Abrange a pré-adolescência (faixa etária de 10 a 14 anos) e a adolescência propriamente dita (dos 15 aos 19 anos). Já o conceito de juventude resume uma categoria sociológica, que constitui um processo sociocultural demarcado pela preparação dos indíviduos para assumirem o papel de adulto na sociedade, no plano familiar e profissional.

Segundo o paradigma biomédico a adolescência tem sido descrita eminentemente de modo limitante, sendo considerada como uma fase do desenvolvimento humano, de transição entre a infância e a vida adulta, na segunda década da vida, marcada pelas transformações biológicas da puberdade e relacionadas à maturidade bio-psico-social. Tais transformações são apresentadas como cruciais na vida dos indivíduos, o que leva a identificar a adolescência como um período 'crítico'; momento de definições da "identidade"- sexual, profissional, de valores - e sujeito a "crises", muitas vezes tratadas como patológicas, ou até mesmo demarcadas num quadro típico de adolescência, proposto por alguns autores como uma "síndrome2 da adolescência normal" (PERES & ROSENBURG, 1998).

Esta tendência de subordinação de todos os aspectos relativos à saúde ao âmbito biológico é ainda muito marcante nesta área. Ayres (1993) salienta que apesar do reconhecimento do caráter histórico da adolescência, a produção científica da área médica revela uma concordância surpreendente:

São unânimes as referências a um padrão 'típico' de Adolescente, em termos de suas necessidades de saúde e das formas de relação com os serviços (...). A adolescência como objeto do discurso médico reveste-se, nestes textos, de caráter a-histórico, assim como a natureza da intervenção a ela dirigida. Ela é traduzida como um estágio do desenvolvimento humano, identificado em todo e cada indivíduo, estágio este que traz em si mesmo significados específicos (AYRES, 1993, p. 143).

O autor atribui a natureza a-histórica conferida à adolescência não a uma propriedade a ela intrínseca, mas a uma característica do olhar que a medicina lança sobre ela como um de seus objetos de intervenção. Isso significa criticar esta forma generalista de tratá-la, já que a adolescência, objeto de saber e de práticas, não poderá ser a mesma que a manipulada pela clínica. Não são universais os fenômenos da adolescência, mas circunscritos historicamente. O alvo do estudo, do conhecimento e da intervenção profissional, institucional e das políticas - não só de saúde, mas todas as políticas sociais referentes à adolescência -, não deve ser o indivíduo, mas um conjunto de indivíduos - o coletivo - identificados por categorias que não se definem a partir do viés orgânico, embora devam abarcar questões de ordem biológica, mas relacionadas às condições concretas de sua existência social.

Becker (1985) assinala a notável influência da posição social do indivíduo, num mesmo momento histórico, nos padrões de comportamento e modos diferenciados de estruturação da adolescência.

Ao buscar sua própria identidade, os adolescentes desejam ter um "referencial que dê sentido a seu existir" (MOLINA, apud GOMES, 1998, p. 10). Essa disponibilidade do adolescente deve ser captada pelos profissionais de saúde, para promover condutas comprometidas com sua qualidade de vida e das comunidades onde se inserem.

A proposição de conceitos e metodologias de avaliação da qualidade de vida tem sido de extrema complexidade para cientistas sociais, pesquisadores e profissionais de serviços de saúde, pela própria multidimensionalidade que a caracteriza. A Organização Mundial de Saúde destaca seis domínios contidos na tríade social, política e cultural que representam tal multidimensionalidade da qualidade de vida, quais sejam: o físico, o psicológico, o nível de independência, as relações sociais, o meio ambiente e a espiritualidade. (NASSAR & GONÇALVES, 1999, p. 100)

Demo (1996) trata qualidade como o próprio desafio de fazer história humana, humanizando a realidade e a convivência social. O seu desenvolvimento se refere a duas dimensões indissociáveis: uma quantitativa, referente à produção econômica; uma qualitativa, a cidadania.

Quando situamos o termo qualidade de vida, costumamos fazê-lo numa relação mais direta com o conceito de saúde, ou das situações de carecimento e sofrimento sobre as quais se quer atuar através das ações de saúde. Por este prisma, não menos importante, a qualidade de vida é tomada enquanto um indicador para o planejamento e a avaliação dos resultados dos serviços de saúde. No entanto, os modos de andar a vida são reveladores de satisfações e demandas, inclusões e exclusões, complexas interações coletivas e particulares com ambientes naturais e sociais, incluindo acesso a escolhas e modos de satisfazer carências, possibilidades e limites do processo de viver, além de construções culturais e simbólicas sobre este mesmo processo.

Patrício (1999), ao comentar a qualidade da vida humana na complexidade das interações, refere-se à vida como interação biológico-cultural, como "movimento de troca socialmente construído", em que viver significa a possibilidade de mutações contínuas e, portanto, de mudanças na qualidade deste viver. A qualidade de vida representa um produto e um processo, com determinado sentido para cada ser humano. E o processo de viver significa estar no mundo, natural e construído culturalmente, constantemente interagindo, conhecendo, produzindo, participando efetivamente, compartilhando, sentindo, concebendo, parindo, criando, destruindo, reconstruindo, ensinando, aprendendo, morrendo... e participando, consciente ou não disso, da construção da vida do outro. Ao processar a vida, o ser humano integra suas necessidades biológicas primitivas com o seu ser cultural. As possibilidades para ser saudável inclui a satisfação de necessidades de bem-viver, de desejo e de direito, relacionadas as situações de prazer e felicidade.

A qualidade de vida entrelaça elementos da história pessoal e da organização da vida cotidiana, historicamente conformada. O entendimento de que saúde e qualidade de vida não podem ser circunscritas a indicadores de consumo de bens, pilar do projeto cultural da modernidade, impõe aos serviços de saúde o desafio de formular novas estratégias de intervenção sobre esta vida cotidiana, o que não poderá se efetivar sem uma mudança radical de princípios e valores que fundam a própria lógica de organização destes serviços.

Como possibilidade de intervenção na vida cotidiana, vale resgatar o pensamento de Agnes Heller (1990), que coloca que é neste espaço que nascem as experiências de transformação. A vida cotidiana é heterogênea e contempla os aspectos relacionados à vida privada, ao trabalho, ao lazer e ao descanso, à vida social sistematizada e às possibilidades de intercâmbio. É nela que se adquirem habilidades imprescindíveis para a vida em sociedade; e o desenvolvimento dessas habilidades ocorre através de diferentes grupos; é a possibilidade sempre presente do encontro com o novo. O amadurecimento do homem, portanto, diz respeito ao fato do adulto ser capaz de viver por si mesmo a sua cotidianidade, e também de suas possibilidades de liberdade.

Deste modo, a vida cotidiana está no centro do acontecimento histórico, é a sua essência. Estando ela repleta de escolhas e alternativas, cada um deve se apropriar da realidade a seu modo, impondo-lhe sua própria marca. É na vida cotidiana, com todo seu potencial transformador, que é possível promover a qualidade de vida.

Para Heller (1998), a afirmação de que todos os seres humanos nascem iguais não significa que sejam semelhantes. Os seres humanos pertencem à humanidade e, portanto, sua condição humana deve ser respeitada e igualmente reconhecida. Esta idéia implica que um conjunto de necessidades deve ser satisfeito em igual medida para todas as pessoas. Em contrapartida, a premissa de que a cada um, segundo suas necessidades não representa, necessariamente, uma idéia de justiça. Afinal, se todas as pessoas são únicas, a satisfação de suas necessidades não pode ser mensurada ou classificada. Assim, a premissa que seria mais adequada é "a cada um segundo sua unicidade". Não se trata de desconhecer as formas históricas de as sociedades apreenderem as necessidades dos indivíduos e buscarem garantir conquistas e modos de preservar valores e condições de dignidade e respeito à vida humana, e no entanto, lembrar os limites de qualquer tentativa de estabelecimento de uma relativa homogeneidade de necessidades e, conseqüentemente, de políticas e intervenções sobre tais necessidades.

Acompanhando o surgimento do mundo moderno, houve a universalização de dois valores: da liberdade e da vida. A universalidade de um valor-idéia (aqui considerado quando o seu oposto não pode ser considerado valor), significa que deve ser estendido a todas as criaturas humanas: igual liberdade, iguais oportunidades de vida para todos. Assim, a liberdade e a vida são valores incondicionais da modernidade e a igualdade é apenas um valor condicional, ou seja, a igualdade apenas tem valor e sentido se está relacionada aos valores de liberdade e de vida.

A discussão sobre valores fundamentais, como os de vida, autonomia e equidade, apresenta-se, no campo das práticas de saúde, no interior da reflexão bioética, ou seja, como esforço interdisciplinar, científico e crítico que busca orientar e legitimar as ações humanas sobre a vida numa proteção mais consciente e responsável desta; como instrumento fundamental para o controle racional das aplicações e implicações individuais e sociais dos saberes e práticas sobre a vida e de busca de valores que os inspire.

O trabalho em saúde, no enfrentamento direto com os reflexos da exclusão e iniqüidade social, vive dramaticamente os desafios recolocados pelo paradigma bioético. No entanto, como discute Berlinguer (1993), normalmente valorizamos casos de fronteira ou situações limite em detrimento de problemas morais e científicos que envolvem milhões de sujeitos na vida cotidiana. Ao considerar estas dimensões da bioética - cotidiana e das situações limite -, busca-se responder à abrangência e complexidade que envolve o tema do direito à saúde, indissociável de conceitos como justiça, cidadania, direitos humanos, liberdade, participação, autonomia, igualdade e complexidade, responsabilidade, beneficência, eqüidade, qualidade e excelência, radicalidade, tolerância. (GARRAFA, 1995, p. 27)

No plano concreto, as opções políticas e técnicas devem corresponder aos valores e princípios socialmente eleitos e a possibilidade de autonomia e auto-determinação dos sujeitos individuais, mesmo que esta relação nunca seja livre de conflitos cotidianos para todos os envolvidos. Das decisões que definem os investimentos do Estado, em todas as esferas da vida social até o micro espaço da relação terapêutica entre um trabalhador da saúde e um indivíduo particular que necessita de atenção, confrontam-se valores em exercícios de poder, que ampliam ou restringem o pleno gozo de direitos e qualidade de vida.

Nesse contexto, o desenvolvimento humano deve estar associado, também, à noção de sustentabilidade. O termo desenvolvimento sustentável significa melhorar a qualidade de vida humana dentro dos limites da capacidade de suporte dos ecossistemas (MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO, 1997, p. 30). Como valores considerados essenciais para a sustentabilidade da vida na Terra, é necessária a conservação da diversidade biológica (biodiversidade) e da sócio-diversidade, de fundamental importância para a sustentabilidade social. Para tanto, é necessário promover os valores como os de responsabilidade e solidariedade, que instrumentalizam as pessoas a atuar, rechaçando valores insustentáveis, mesmo que amplamente estimulados, como o consumismo, a violência, o desrespeito, o preconceito e a irresponsabilidade, dentre outros.

Uma sociedade voltada para o futuro não pode ter uma estabilidade sem ser mutável, ou seja, só pode manter seu dinamismo se existem novos imaginários e utopias e estes são representados por atores sociais. Desse ponto de vista, torna-se estratégico para preservar a vida no planeta Terra, em quantidade e qualidade desejáveis, investir nas políticas sociais para a juventude.

O adolescente e a vida cotidiana - uma problematização necessária

Pouco mais de 35 milhões de adolescentes compõem atualmente a população brasileira, o que, sem dúvida, marca importantes características nos perfis sócio-demográficos e epidemiológicos em todo o país. Estudos acerca das causas de mortalidade e morbidade na adolescência mostram que a principal causa de mortalidade nesta faixa etária tem origem em situações violentas descritas, segundo o Código Internacional de Doenças (CID-10), no grupo de Causas Externas. Dentre estas, a maior expressão é a de causas relacionadas a acidentes de trânsito e homicídio.

De acordo com os registros e as estatísticas do Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM) do DATASUS/MS, no ano de 1997, de um total de 25.778 mortes na faixa etária de 10 a 19 anos, 63,5% foram devido ao grupo de causas externas, em que as agressões (38,9%) e os acidentes de trânsito (27,8%) adquirem especial importância, sendo que 78,7% destas mortes ocorreram no grupo de 15 a 19 anos. Seguem-se imediatamente, ao grupo de causas externas, as causas de morte relacionadas às doenças genéticas e malformações com 6,8% e, posteriormente, às neoplasias e às doenças dos aparelhos respiratório e circulatório com 5,9%, 4,6% e 4,5%, respectivamente, como responsáveis pela mortalidade neste grupo.

No que concerne aos agravos à saúde, há um crescimento dos índices de contaminação por doenças sexualmente transmissíveis (DST) e vírus HIV, uso de drogas e também o envolvimento em situações violentas. No caso da aids3, embora o número de casos notificados em adolescentes não seja grande (4.129 casos de 1980-1999), evidencia-se um crescimento nos últimos anos, obedecendo às quatro tendências principais da evolução da doença no país, quais sejam, a interiorização, a feminização, a pauperização e a diminuição da faixa etária das pessoas atingidas (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000). Cabe ainda ressaltar a importância que a forma de exposição pelo uso de drogas injetáveis (UDI) adquire na transmissão da doença neste grupo.

Outro fenômeno não desvinculado do ciclo de exclusão (pobreza - educação precária - falta de perspectiva de futuro) revela-se no aumento dos índices de gravidez na adolescência, especialmente no grupo de 10 a 15 anos (PROSAD, 1996, p. 10). Entre 1993 e 1998 observou-se um aumento de cerca de 31% no percentual de partos de meninas de 10 a 14 anos na rede do SUS, chegando os gastos com partos de adolescentes representarem 27% do total de gastos com partos no sistema, no ano de 1998. Apesar das diferenças regionais, o número de recém-nascidos de mães adolescentes corresponde a 26,75% dos nascimentos. A esta problemática soma-se os dados de abortos realizados em menores de 20 anos (40% do total) e o coeficiente de mortalidade decorrente de aborto, 2,5 vezes maior em menores de 20 anos (em 1994 um terço das mortes decorrentes de aborto ocorreu em jovens entre 15 e 19 anos) (COATES & SANTANA, 2001). O que mais preocupa, nestes dados, é a forte relação entre gravidez na adolescência e gravidez indesejada, ou seja, a precocidade não pode ser limitada à ordem da maturidade biológica mas, principalmente, à ordem do afetivo e social que repercute muito além do período gestacional, incidindo de forma imediata sobre a educação (evasão escolar), perspectiva profissional e familiar, com sérios reflexos sobre a perspectiva de futuro destes jovens.

A violência, por sua vez, representa hoje no Brasil uma das mais importantes causas de morbi-mortalidade. Normalmente, diversas formas de violência sobrepõem-se de forma a não poderem ser isoladas. No caso da violência sexual, estudos indicam que dos 62 milhões de menores de 19 anos de idade no Brasil, cerca de 155 mil são vítimas deste tipo de violência, embora, somente 25% dos casos de abuso sexual dentro da família sejam denunciados à polícia (MULLER & VEIGA, 2001).

O uso de substâncias psicoativas (drogas lícitas e ilícitas) está associado a todas as formas de violência, entre as quais os acidentes de trânsito, suicídios, gravidez indesejada, DST e aids, abandono escolar e problemas com a justiça; adquirindo maior relevância quando se trata de adolescentes e jovens em especiais condições de vulnerabilidade a estes agravos e fenômenos de nosso tempo. Dentre as drogas lícitas, o "uso freqüente" de álcool (consumo com freqüência de seis vezes ou mais, no último mês) apresenta o maior índice, 14,5% entre estudantes secundaristas, enquanto o "uso na vida/experimentação" chega a 77,5% neste mesmo grupo, em dados de 1989 (ALBERNAZ & PASSOS, 2001).

Neste perfil de morbi-mortalidade, as questões clínicas propriamente ditas apresentam-se como um grupo relativamente "pobre", e os agravos à saúde estão relacionados, essencialmente, ao estilo de vida d@s adolescentes e às suas condições de vida.

Assim, podemos concluir que, no caso d@s adolescentes, diferentemente de outras etapas do ciclo vital, como por exemplo as crianças e os idosos, não há substrato biológico fortemente vinculado às suas necessidades de saúde socialmente expressas. Dito de outro modo, a vulnerabilidade e os agravos vividos na adolescência irão evidenciar efeitos e custos, em termos de transtornos e sofrimentos, em etapas futuras da vida, principalmente quando tomamos casos como o de consumo de substâncias psicoativas, sexo desprotegido e infecção por DST e aids, entre outros (BURT, 1998). Do mesmo modo, as transformações somáticas durante a adolescência não têm o mesmo significado para a atual conformação dos serviços de assistência em saúde, como as ocorridas na infância, e ainda não têm sido tomadas como condição de sofrimento ou risco suficientemente importante para incluí-las entre os eventos que geram demandas sistemáticas por cuidados clínicos.

Enfim, a adolescência é uma condição que está permeada pelas questões biológicas, mas não se restringe aos limites do corpo, do natural, na medida em que as necessidades de saúde d@s adolescentes extrapolam estas categorias ao expressarem-se relativamente pouco em termos de agravos orgânicos. (AYRES, 1993)

Para a concepção de um programa de atenção à saúde deste grupo, o conceito de adolescência deve constituir-se num conjunto de características observáveis em nível coletivo e não apenas no nível individual. A articulação de necessidades coletivas e individuais no planejamento e na oferta de serviços não está garantida no modo como hoje se organiza a assistência, até mesmo porque a apreensão de tais necessidades acontece através de modelos complementares mas diferenciados, com variações também diversas em termos de prioridades de ações. Em grande parte, os serviços revelam um enfoque limitado e um padrão de ações sectarizadas, centrado em intervenções sobre condições e problemas específicos, não convertidos em uma política de atenção global a este grupo.

da "vulnerabilidade" dos adolescentes

Considerando o atual panorama de percepção sobre a adolescência e a atenção à saúde nesse ciclo da vida, cabe afirmar a importância de se ter clareza sobre qual concepção de adolescência estamos falando, o que dela se compreende e, em função disso, como o setor saúde tem se organizado para prestar assistência os adolescentes, entendendo que esta fase da vida só pode ser analisada se mediada pelas relações sócio-culturais e históricas peculiares a cada cultura, que impõem formas de ser, de relacionar-se socialmente, assim como determinam a compreensão sobre fatos e comportamento dos grupos correspondentes. Se as mudanças físicas são universais nesta idade, as conseqüências da passagem por esta fase da vida não o são e desafiam para as diferentes formas de lidar com ela.

Desta forma, as necessidades de saúde neste ciclo da vida se colocam enquanto objeto de intervenção dos serviços de saúde. Neste sentido, Ayres (1996, p. 5) aponta, como um dos maiores obstáculos ao trabalho preventivo com esta população, a forma estereotipada e naturalizada com que temos tratado os jovens em nossos serviços de educação e saúde, o que denota os limites do recurso à adolescência como categoria instrumental para a apreensão e transformação das condições de saúde, haja visto o fato desta categoria estar comumente restrita a uma interpretação que a situa como conjunto de fenômenos biológicos e universais do processo de crescimento e desenvolvimento.

Conceitualmente, a Saúde Coletiva aponta para um novo paradigma na compreensão do processo saúde-doença, entendendo-o como um processo histórico e social, problematizando a organização das práticas em saúde, enfatizando a promoção de saúde a partir da reorganização da vida social e não apenas a partir dos serviços de saúde, articulando, portanto, estratégias mais amplas de construção da cidadania e de transformação da cultura da saúde. O desafio que se impõe é o de entender e operacionalizar a concepção de saúde enquanto objeto e instrumento orientador do trabalho: saúde refletida, não como ausência de doença, mas relacionada à qualidade de vida.

A própria constituição da saúde coletiva, num trajeto de transformações do seu saber e prática, é processual e remete a diferentes momentos, dos quais se pode salientar o paradigma da atenção primária, base para muitos dos princípios que hoje se assentam na proposta da Promoção da Saúde. Neste sentido, consideramos fundamental resgatar também o discurso sanitarista, que constrói o conceito de saúde ampliado, com enfoque a partir das determinações sociais, entendido com relação ao conjunto das condições de vida da população:

Em sentido mais abrangente a SAÚDE é o resultante das condições de alimentação, habitação, educação, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso aos serviços de saúde. É assim, antes de tudo, o resultado das formas de organização social da produção, as quais podem gerar grandes desigualdades nos níveis de vida.(Relatório VIII C.N.S., 1986).

Segundo Vaitsman (1992), a definição de conceitos como saúde e doença é parte do conjunto de práticas e significados que marcou a sociedade ocidental moderna e expressa seus paradoxos, quando situados no campo do saber e da prática em saúde, entre avanços obtidos no rastro de um processo de intensa medicalização da sociedade e hegemonização de uma medicina reducionista e tecnificada. Ao eleger como seu objeto os corpos sociais, e não mais corpos biológicos, a saúde coletiva passou a estabelecer mais complexas relações entre os processos de adoecimento, a produção de serviços e a estrutura econômica-política-ideológica da sociedade. No entanto, vive ainda os riscos de uma busca por formas de conceber e intervir, que integram esferas da vida irredutíveis umas às outras. Assim, um conceito ampliado de saúde não pode considerar apenas as formas de organização social, pois nestas sociedades não se produz apenas materialmente, mas se produz em subjetividades, sociabilidades, formas de vida cotidiana. A experiência de saúde é, deste modo:

Resultante do conjunto da experiência social, individualizada em cada sentir e vivenciada num corpo que é também, não esqueçamos, individual. [...] Uma concepção ampliada de saúde passaria então por pensar a recriação da vida sobre novas bases, onde a instituição da sociedade pudesse atender o mais plenamente à atenção das diferentes e singulares necessidades humanas. (VAITSMAN, 1992, p. 171)

Vivendo ainda os paradoxos e os riscos de relações estereotipadas entre o individual e o coletivo, grande parte das situações assistenciais requer uma efetividade terapêutica que reclama por uma abordagem tecnológica específica, ao mesmo tempo em que não prescinde dos avanços teóricos e práticos a que se chegou nesta "consciência do social". Muitas destas demandas por respostas apresentam uma importante identificação com a atenção primária, consubstanciada como uma proposta que avançou em muitos aspectos daqueles incorporados no discurso da reforma sanitária e do SUS. No marco da atenção primária, os requisitos assistenciais serão os de alta capacidade resolutiva e diagnóstica, para atuar corretamente nas demandas primárias e propor encaminhamentos adequados no interior do sistema assistencial. Situando o patamar de necessidades que se propôs a reconceber, aponta princípios para a assistência delimitada na atenção primária (SCHRAIBER & MENDES, 1996):

• Evitar a redução de necessidades de saúde a processos fisiopatológicos nas concepções de serviços, valorizando, portanto, positivamente a atenção primária como uma forma bastante específica de organizar a prática e como tal dotada de particular complexidade;
• Revalorizar a busca por assistências progressivamente complementadoras do cuidado produzido, em lugar da somatória dos atos especializados;
• Instituir a dimensão subjetiva das práticas em saúde como parte da inovação tecnológica, revalorizando, tanto para a população como para os profissionais, uma prática cujas relações interpessoais também resguardem o sentido humano das profissões em saúde.
  

Pode-se afirmar que a estratégia de atenção primária de saúde (Alma-Ata), com o enfoque multissetorial, o envolvimento comunitário e os componentes de tecnologia apropriada para a ação comunitária, sustentada na autodeterminação, trouxe as bases para a proposição da Promoção da Saúde4.

O marco da Promoção da Saúde representa uma primeira possibilidade de avanços ainda não contemplados pela atenção primária, mas coerente a esta. Como um novo paradigma na conformação das funções essenciais da Saúde Pública, este marco concebe a saúde como produção social, que não fica restrita ao setor saúde mas aponta para a articulação de um conjunto de setores de gestão municipal e ao estímulo à participação social.

Foram incorporando-se à discussão gerada pela atenção primária os conceitos de estilo de vida - e a relação deste com a situação de classe e a desigualdade social - os de política pública saudável, cidade ou comunidade saudável; e, a partir daí, o conceito de empoderamento relacionado ao de participação social, com a promoção da saúde através da descentralização do poder às comunidades locais (FERREIRA & BUSS, 2001).

Na Carta de Otawa, 1ª Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde, a saúde é apresentada como um conceito positivo que enfatiza os recursos sociais e pessoais, além das capacidades físicas. A promoção da saúde é proposta como:

O processo de capacitação da comunidade para atuar na melhoria de sua qualidade de vida, incluindo uma maior participação no controle deste processo (...) a promoção da saúde não é responsabilidade exclusiva do setor saúde, e vai para além de um estilo de vida saudável, na direção de um bem-estar global (...) a saúde é o maior recurso para o desenvolvimento social, econômico e pessoal, assim como uma importante dimensão da qualidade de vida. Fatores políticos, econômicos, sociais, culturais, ambientais, comportamentais e biológicos podem tanto favorecer como prejudicar a saúde. (BRASIL, 2001, p. 19-20).

Apesar dos avanços, precisamos ainda nos perguntar o que de concreto tem mudado e a que nível? Talvez vejamos que nossa capacidade de incorporar este novo paradigma e de proceder as reformas necessárias ainda esteja predominantemente focalizada no aspecto do reforço dos serviços e muito pouco comprometida com a participação social, a qualidade de vida e sua enfâse em ambientes, políticas saudáveis e eqüidade.

O marco de referência principal da promoção da Saúde, já incorporando os avanços das diversas conferências seguintes a Otawa, pode ser assim sintetizado (FERREIRA & BUSS, 2001):

• A responsabilidade internacional em que os países mais desenvolvidos assegurem que suas políticas resultem em impactos positivos sobre a saúde das nações em desenvolvimento;
• A ênfase em políticas relativas à saúde da mulher, à alimentação e nutrição, ao controle do tabaco e do alcool e a criação de ambientes favoráveis;
• A procura de eqüidade, visando superar a pobreza e lograr um desenvolvimento sustentável, com o pagamento da dívida humana e ambiental acumulada pelos países industrializados;
• O respeito à biodiversidade, tendo em vista a interdependência entre os seres vivos e as necessidades de futuras gerações;
• A ampliação dos determinantes da saúde, com a consideração de fatores transnacionais, a integração da economia global, os mercados financeiros e o acesso aos meios de comunicação;
• A promoção da responsabilidade social com o "empoderamento" da população;
• A definição de espaços/ambientes para a atuação no processo de promoção da saúde (escolas, ambientes de trabalho, etc.) e o intercâmbio de informações sobre a efetividade de estratégias nos diferentes ambientes/territórios;
• O impulso à cultura da saúde, modificando valores, crenças, atitudes e relações que permitam a produção e utilização de ambientes saudáveis;
• A convocação e mobilização de um grande compromisso social para assumir a vontade política de fazer da saúde uma prioridade;
• A construção de alianças e coordenação, especialmente com os meios de comunicação.
  

Outro importante instrumento conceitual para os modos de interpretar, planejar e avaliar ações em saúde do adolescente é a noção de vulnerabilidade que busca estabelecer uma síntese conceitual e prática das dimensões sociais, político-institucionais e comportamentais associadas às diferentes suscetibilidades de indivíduos, grupos populacionais e até mesmo nações5. Este enfoque para o planejamento de ações preventivas (aqui, acrescemos promocionais) busca responder aos limites e resultados técnicos, sociais e políticos do conceito de "risco", e suas noções de fatores, grupos e comportamentos de risco (AYRES, 1996).

Para o autor, é grande o potencial do conceito de "vulnerabilidade" como instrumento aplicado a outras questões de saúde das populações e estratégias preventivas. É necessário, entretanto, não incorrer na habitual forma de reduzir categorias ao enfoque individual. Assim, a vulnerabilidade remete a três planos analíticos básicos e inter-relacionados:

1. O individual: relacionado aos comportamentos associados à maior vulnerabilidade, condicionados objetivamente pelo meio natural e social e pelos graus de consciência e poder de transformação individuais, (plano no qual consideramos incluídos os fatores biológicos);
2. O social: avaliação das coletividades, incluindo acesso à informação e serviços, investimentos na saúde (porcentagem do PIB e relação entre gastos militares e gastos com saúde), aspectos sócio-culturais (como a situação da mulher), liberdades e direitos conquistados e condições de bem-estar;
3. O programático ou institucional: desenvolvimento de ações institucionais voltadas a problemas específicos, envolvendo compromissos oficiais, coalizão interinstitucional, planejamento, qualidade, gerenciamento, capacitação, financiamento, estratégias de continuidade e avaliação.

A vulnerabilidade dos adolescentes aos agravos à saúde, considerando as questões econômicas e sociais, nas suas vertentes de educação, cultura, trabalho, justiça, esporte, lazer e outros, determinam a necessidade de atenção mais específica. Podemos dizer, com Luz & Silva (1999), que o conceito de vulnerabilidade traz o reconhecimento da pluralidade e diversidade humana, ou seja, da diversidade própria nas adolescências, mudando drasticamente a idéia de ações dirigidas a um sujeito universal inexistente, mas partindo das diferenças construídas, mantidas e transformadas na vida social.

No sentido de programar a assistência a este grupo, o Ministério da Saúde criou em 1989 o PROSAD (Programa de Saúde do Adolescente), que define objetivos, diretrizes e estratégias a fim de promover, integrar, apoiar e incentivar práticas de saúde para a adolescência. O Programa prevê a interação com outros setores no sentido da promoção da saúde, da identificação de grupos de risco, detecção precoce de agravos, tratamento adequado e reabilitação dos indivíduos nesta faixa etária, sempre de forma integral, multisetorial e interdisciplinar (PROSAD, 1996, p. 6). Em seus desdobramentos, propõe ainda, entre muitas ações, o exercício de uma rede de referência e contra-referência não só dentro do setor saúde, mas também em centros culturais e organizações comunitárias; o apoio à implementação do Estatuto da Criança e do Adolescente; a discussão de assuntos de interesse dos adolescentes; o intercâmbio de informações sobre a adolescência; e a participação do adolescente como agente multiplicador na promoção de saúde de seus pares.

De acordo com as características do quadro de saúde na adolescência e os pressupostos preconizados pelo Ministério da Saúde para a sua assistência, podemos concluir sobre o caráter interdisciplinar que marca a definição de adolescência, condição sine qua non na produção e organização da assistência à saúde a este grupo. Considerando a relação direta entre formas de conceber (saúde e adolescência) e formas de atuar frente a realidades complexas, o desafio está em lidar com as contradições na apreensão do processo saúde-doença e suas articulações culturais e sociais, enfim e mais uma vez, históricas, que afetam a compreensão da adolescência e, direta e indelevelmente, a intervenção em saúde, em favor da qual temos que atuar o mais estrategicamente possível.

Cabe, ainda, apontar uma importante perspectiva deste trabalho, situada no campo da Educação em Saúde6, área temática colocada no entrelaçamento de disciplina das Ciências Sociais e das Ciências da Saúde e que apresenta-se como uma área de saber marcadamente instrumental, cumprindo um papel significativo face ao crescente interesse pela promoção e prevenção de saúde (STOTZ, 1987).

Engelman & Forbes, apud Stotz, 1987, reputam o interesse crescente pela Educação em Saúde à evidência e à preocupação de que as causas mais importantes de morbi-mortalidade parecem ser uma conseqüência do estilo de vida, dos riscos7 à saúde, a partir da condições de vida e trabalho e da magnitude dos gastos com saúde. No entanto, cabe lembrar que necessidades de mudança do estilo de vida não se colocam apenas em função da aquisição de informações, mas de um trabalho ético que inclua as questões sócio-culturais; não só a quantidade de informação veiculada como também a qualidade desta; da elaboração de vivências cotidianas que reflita sobre as alternativas de vida por meio da valorização da experiência dos sujeitos e do processo de capacitação entre os mesmos.

Lidar com as questões que afligem a saúde do adolescente significa incorporar, no direcionamento da assistência, a discussão sobre estilo de vida em função do que podemos identificar como agravos à saúde mais importantes nesta época da vida. Estratégias para este enfrentamento se configuram na reflexão acerca de sua realidade e condições de vida e a troca de experiências entre os pares, apontando para uma abordagem emancipatória destes cidadãos, segundo os referenciais propostos pela Educação Popular e Saúde, em sua crítica aos modos tradicionais de tomar a educação no interior dos serviços de saúde. Urge transpor a visão centrada na mudança de comportamento individual, desconsiderando os determinantes culturais, sociais e econômicos, especialmente num contexto social excludente (ASSIS, 1992).

Entende-se que as atividades educativas em saúde assumem papel estratégico no trabalho com adolescentes, permitindo a ampliação do enfoque da atenção à saúde. Assim, compreende-se o trabalho de educação em saúde com adolescentes, conforme descrevem Monteiro & Peres (1992), a partir de sua experiência:

Como profissional de saúde pública, atuando em atenção primária, nosso campo de ação e abrangência implicaria, necessariamente, a dimensão do concreto da vida dos adolescentes no processo saúde-doença, que subsidiasse a prática educativa de alcance coletivo em educação em saúde e que desse conta das várias formas de relação dos adolescentes nas esferas da vida nas cidades, da cultura, do trabalho, da instituição educacional, da relações familiares, da sexualidade, do lazer, etc.

Este enfoque pressupõe a perspectiva de trabalho com indivíduos e grupos, acentuando a condição de sujeitos plenos e plurais, utilizando metodologias participativas e fundando-se no entendimento do adolescente como protagonista. Nesta concepção, o adolescente passa a ser visto como fonte de iniciativa, de liberdade e compromisso; ou seja, dele parte a ação, decidida livre e conscientemente numa clara manifestação de disposição de responsabilidade por seus atos, configurando uma situação de participação genuína no envolvimento com a solução de problemas reais. Para tal é preciso distanciar tal perspectiva das usuais práticas manipulatórias, coercitivas e de cooptação, trasvestidas de participação. Assim, a vontade política de todos os sujeitos envolvidos no processo educativo passa pelo compromisso ético com a causa da dignidade plena do adolescente (COSTA, 1999).

Uma abordagem integradora de Educação em Saúde pressupõe um movimento nas direções do indivíduo e do coletivo, do micro e do macro, da mudança institucional e do social, dimensões que se interpenetram e se potencializam. A questão educativa deve ser pensada também a partir da sua vertente comunicativa, que ressalta o componente da intersubjetividade entre população e profissionais de saúde, a possibilidade de relações mais horizontais entre técnicos e adolescentes e, ainda, da construção de conhecimento em saúde. É, muitas vezes, na contramão de um processo comunicativo deformado, que a educação em Saúde pode oferecer uma contribuição importante pela aproximação com as formas de viver das pessoas, pelo exercício da fala e da escuta e pela relação mais afetiva e solidária entre técnicos e população, de modo a abrir espaços singulares para recontextualizar seus propósitos em bases comunicativas (ASSIS, 1992).

Neste sentido, o objetivo da educação sanitária é o de minimizar a dependência dos indivíduos, incrementando o poder sobre suas próprias vidas e incluindo, necessariamente, as questões culturais e éticas (VALLA & STOTZ, 1992).

Algumas formas concretas de consolidação de uma proposta de educação popular em saúde passam por estratégias relacionadas à redescoberta do sujeito. Talvez a primeira delas seja o desvendamento da concepção de sujeito, implícita nos discursos e programas educativos da saúde para, a partir daí, realizar a sua contraposição com o sujeito real, desconhecido, evitado, fragmentado pelas disciplinas e condutas da assistência à saúde, diminuído e negado pelos parâmetros práticos de legitimidade científica, legal e ética da atuação profissional [...] Precisa (o profissional), antes de tudo, colocar a serviço dos individuos, de grupos e de si mesmo um instrumental teórico de análise que se preste aos intereses dos mesmos e que se amplie e reformule à medida que os sujeitos se redefinam e ampliem seu horizonte de reflexão e ação. (RAMOS, 1999)

São muito importantes as formas de abordagem dos sujeitos em questão, em função das características inerentes a adolescência e, desta forma, práticas que atendam às necessidades peculiares deste ciclo da vida devem ser cuidadosamente selecionadas e desenvolvidas, especialmente aquelas que propiciem, por exemplo, a participação dos sujeitos adolescentes, a convivência com pares, relações mais horizontalizadas entre jovens e adultos e atividades que valorizem a auto-estima, a afirmação, a intelectualização, a fantasia, a ação e a expressão de sentimentos (PERES, 1998, p.84).

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Flávia Regina Souza Ramos*
Silvana Maria Pereira**

Claúdia Regina Menezes da Rocha***