Edir Nei Teixeira Mandú
Mirian Santos Paiva

É incomum, nos processos de atenção constituídos nos serviços de saúde pública, a presença dos adolescentes. Estes são pouco suscetíveis aos problemas comumente valorizados como objeto de cuidado no interior daqueles. Ainda assim, os adolescentes são vulneráveis a inúmeros agravos como problemas infecciosos, alterações nutricionais, distúrbios de auto-imagem, doenças sexualmente transmissíveis, aids, uso de substâncias psicoativas, gravidez indesejada, entre outros igualmente importantes que requerem uma atenção peculiar e cuidadosa. Sugerimos, assim, alguns componentes para a consulta de enfermagem a este grupo, que devem ser adaptados à cada situação. Nos demais capítulos desta obra encontra-se uma série de fundamentos e elementos que permitem um maior detalhamento de aspectos a serem investigados e de condutas a serem tomadas, apenas indicados neste momento.

Numa abordagem promocional da saúde, a consulta de enfermagem a adolescentes deve levar em consideração os vários processos de vulnerabilidade, necessidades e agravos a que estes, em particular, e os distintos grupos a que pertencem estão sujeitos, sempre considerando a sua complexidade. Na prática em questão, isto significa não perder de vista a diversidade humana e, conseqüentemente, a própria adolescência, construídas em meio a processos sócio-históricos, projetando a atenção à sua saúde a partir de uma referência ampla, que considere a dinâmica das relações de classe, gênero, gerações, raças, culturas e sexualidades.

O conteúdo dessa prática deve se pautar, assim, em outros dois grandes processos, constituintes da dinâmica gerencial em saúde, de acordo com especificidades locais:

• Reconhecimento do perfil sócio-epidemiológico populacional ou, mais especificamente, do(s) grupo(s) adolescente(s) da sua área de abrangência;
• Envolvimento profissional e comunitário, extensivo os adolescentes, na definição participativa das necessidades e prioridades de atenção a serem consideradas.

A consulta de enfermagem deve se inserir em um programa municipal de atenção à saúde de adolescentes, que inclua a oferta de ações múltiplas e articuladas, internas e externas aos serviços de saúde, nos diferentes níveis assistenciais, envolvendo equipe multiprofisssional e práticas interdisciplinares e intersetoriais. Os seus fundamentos operacionais devem pautar-se em elementos de uma abordagem social e clínica da saúde adolescente, compondo-se de processos de interação, investigação, diagnóstico, educação e intervenção.

O desenvolvimento da autonomia e responsabilização de adolescentes em torno de seus processos de vida e saúde deve se constituir no objetivo central do atendimento de enfermagem. Nesse sentido, a consulta deve buscar:

• reconhecer vulnerabilidades sociais, institucionais e subjetivas, trabalhando com elas no âmbito individual;
• avaliar processos orgânicos e psico-emocionais, identificando possíveis alterações;
• adotar medidas assistenciais clínico-educativas, no âmbito individual;
• articular os apoios mais amplos necessários.

A consulta de enfermagem deve se constituir, eminentemente, em um espaço de expressão/captação de necessidades, de resolução de problemas da competência profissional de enfermeiros e de articulação com outros setores, profissionais e estruturas de apoio. O seu caráter deve ser, sobretudo, o de identificação de necessidades e de intervenção através de um enfoque clínico-educativo individual. Assim, é fundamental a adoção de elementos que tornem a prática da consulta um momento de troca e crescimento para ambos - adolescentes e profissionais. A abordagem tradicional, unidirecional, roteirizada, informativa, deve ser substituída por um processo de inter-relação e construção conjunta de novos valores e possibilidades práticas em saúde, em que os profissionais assumam o papel de facilitadores e os adolescentes de sujeitos e líderes de seu próprio crescimento. É importante considerar que não há um modo único e pronto de trabalhar com adolescentes. De forma que experiências e possibilidades locais devem estar abertas a continuadas, e novas experimentações alimentadas por processos de avaliação e participação crítica dos envolvidos, o que, sem dúvida, favorecerá o adolescente conhecer-se/reconhecer-se com ator/atriz de sua história pessoal e social.

O espaço de atendimento

Preferencialmente, as consultas de enfermagem os adolescentes devem ser realizadas em um espaço e ambiente físico privado, preparado especialmente para o atendimento ao grupo. Em sua organização, deve-se levar em conta a garantia da sua privacidade, em seu fluxo na unidade de saúde e no interior da consulta. Com o seu próprio apoio, pode-se preparar o ambiente, de acordo com suas características, de modo que o reconheçam como "seu espaço". Neste, pode-se pôr à disposição recursos e materiais educativos diversos, a serem utilizados com a participação de alguns de seus pares preparados para trocas educativas em saúde.

A entrada do adolescente na unidade, na medida do possível, deve fugir dos esquemas tradicionais de marcação de consulta para as especialidades básicas, que definem previamente alternativas de atendimento. Pode-se prever modalidades que permitam a expressão de necessidades e trocas individuais ou coletivas iniciais, entre adolescentes e profissionais, que sejam sugestivas do seu fluxo no serviço e/ou fora dele e que funcionem como um primeiro processo de interação, formação de vínculo e acolhimento daqueles na unidade. Nesse momento, podem ser aplicadas técnicas relacionais específicas de apresentação, interação, descontração e exploração de necessidades.

A abordagem a ser utilizada

A consulta de enfermagem ao grupo deve se constituir em um espaço reservado ao seu atendimento. A participação familiar deve ser prevista, em acordo com cada adolescente. É importante que este tenha confiança no profissional que o acompanhará e que não o veja como alguém que pode tornar público, acessível a outros elementos de suas vivências e subjetividades. Este aspecto, inclusive, deve ser objeto de acordo com o adolescente. A família deve saber que também tem um espaço no atendimento, respeitadas as regras do sigilo, da privacidade e da concordância do adolescente. Sempre que interessar a este a participação daquela no atendimento, ela deve ser garantida, inserindo-se um ou mais de seus membros não como meros espectadores, mas como sujeitos da atenção. Processos específicos de consulta de enfermagem à família podem ser previstos e acordados com esta e também com os adolescentes. É desejável que familiares e adolescentes conheçam e aceitem a proposta de atendimento do serviço.

A interação entre o profissional e o adolescente, além da confiança, deve se basear na troca e no respeito ao modo de ser do adolescente. A linguagem do profissional não deve ser a mesma destes, pois certamente estes não o identificam como um de seus pares, mas deve traduzir respeito ao seu modo de se colocar, a seus valores e conhecimentos. Isto significa não emitir qualquer juízo de valor, reprovação às suas manifestações, adoção de qualquer comportamento discriminatório ou se apresentar como dono da "verdade". As mensagens utilizadas devem ser claras e objetivas e as informações técnicas sempre discutidas e fundamentadas. A base da troca deve ser o diálogo e não a imposição. Para isso, processos de escuta são fundamentais. Julgamentos prévios em torno do que se imagina que caracteriza todo e qualquer adolescente devem ser suprimidos. Também, evitar interrupções no atendimento e estar sempre atento e aberto às expressões do adolescente são práticas fundamentais.

Num primeiro contato, no âmbito da consulta, é importante deixar claro qual o suporte que os adolescentes podem ter do serviço e do atendimento de enfermagem, abrindo possibilidades mais amplas de expressão de necessidades. Deve-se buscar, em todo os contatos, um consenso em torno da possibilidade de continuidade dos encontros e do encaminhamento dos próximos passos e ações, com base na interlocução sobre necessidades, desejos, riscos, problemas, alternativas possíveis (consideradas outras que não somente as do serviço de saúde) e seus benefícios.

O tempo de atendimento deve favorecer as trocas e a realização dos procedimentos necessários. Deve-se evitar a prática do interrogatório no levantamento de questões de vida e necessidades do adolescente, em que um roteiro de questionamentos revele-se mais importante que o sujeito e a interação com ele. A confiança e a possibilidade de troca são conquistadas de modo gradativo. Dessa forma, deve-se fugir dos esquemas que procuram esgotar informações num primeiro contato, pautados em roteiros formais e seqüenciais de atendimento. Além disso, deve-se fugir de esquemas de esquadrinhamento e controle da vida adolescente, avançando no processo de consulta sempre em acordo com o envolvido, com base em continuadas trocas em torno de necessidades, interesses e possibilidades, buscando respeitar e mobilizar valores, conceitos/preconceitos e estereótipos.

Nos vários processos de abordagem do adolescente, deve-se trabalhar todo tempo com: sua motivação; espaços e posturas favoráveis à expressão de seus valores, conhecimentos, comportamentos, dificuldades e interesses; elementos de troca e reflexão que favoreçam o controle da própria vida, práticas de responsabilização e de participação mais ampla nas decisões que lhes dizem respeito. Reconhecer sempre a totalidade da vida adolescente, estar atento aos seus dilemas, ouvi-lo, apoiá-lo e o acolher, exercendo os princípios do respeito, privacidade e confidencialidade.

Avaliação de vulnerabilidades, necessidades e problemas

O que investigar

• Vulnerabilidades sociais, institucionais, subjetivas/comportamentais e biológicas.
• Manifestações orgânicas e psico-emocionais, sugestivas de alterações.

Elementos a serem abordados

• Processos sociais vividos e possíveis riscos: explorar elementos à caracterização das condições de vida, ambiente e interações familiares, inserção e rendimento escolar, inserção e ambiente grupal, práticas de lazer; trabalho (condições e realização pessoal); situações de estresse enfrentadas; expectativas em relação ao futuro e projetos de vida.
• Comportamentos e valores nas esferas da sexualidade e reprodução: explorar valores e comportamentos que tornam o adolescente mais vulnerável a problemas de saúde (como prostituição, preconceitos, estereótipos, tabus, repressões, medos e dúvidas em relação ao exercício da sexualidade ou possível maternidade/paternidade); necessidades em torno do exercício da sexualidade, incluindo trocas afetivas; uso ou recusa do preservativo em relações sexuais; valores e possíveis tabus e experiências negativas em torno de práticas de masturbação, ejaculação, menstruação, namoro, iniciação sexual, relação sexual, homossexualidade/bissexualidade; história pregressa de gravidez indesejada, abortos forçados e prostituição.
• Auto-imagem e aceitação corporal: através do diálogo, identificar características da auto-estima, valores que o adolescente tem sobre si, imagens idealizadas, aceitação, preocupações e distúrbios relativos à imagem corporal.
• Processos psico-emocionais: explorar características dos processos relacionais em família, na escola, no trabalho, com os pares; comportamentos sugestivos de depressão; processos de ansiedade; idéias suicidas; declínio e perda de interesse em atividades que realiza; possíveis vivências pregressas e atuais de processos de violência intra e extra-familiar (física, psicológica, sexual, negligências); aprovação/reprovação, informações e acesso a substâncias psicoativas; uso, abuso ou dependência destas.
• Capacidade de negociação do adolescente: reconhecer, através do diálogo, a capacidade do adolescente de negociar elementos interacionais, em prol de trocas sexuais prazerosas e enriquecedoras, da auto-proteção e responsabilização na esfera sexual, da autoproteção das DSTs, aids e gravidez indesejada; a capacidade de enfrentamento de adversidades.
• Anticoncepção: explorar valores e adesão a métodos utilizados/possíveis de serem utilizados, em casos de vida sexual ativa ou pretensa iniciação sexual; uso associado de anticoncepção e proteção das DSTs e aids (preservativos).
• Padrão alimentar: investigar valores, hábitos e características familiares e pessoais de alimentação, acesso a alimentos, alterações como obesidade, bulimia, anorexia e preocupações em torno da imagem e do peso.
• História familiar de doenças: levantar situações de hipertensão, doença cardiovascular, hipercolesterolemia, diabetes, obesidade, saúde mental e outros.
• Atividade física e habilidades: investigar sedentarismo, atividade física/esportiva e habilidades culturais e artísticas.
• Alterações sistêmicas: explorar a qualidade do funcionamento dos sistemas corporais.
• Acuidade visual e auditiva: questionar sobre a qualidade desses dois processos e possíveis dificuldades escolares associadas.
• Calendário vacinal: solicitar cartão de vacinas e investigar imunização realizada na infância e adolescência.

O que observar de modo específico

Posturas e reações do adolescente através de seu processo de comunicação corporal, identificando possíveis medos, ansiedades, reações à consulta, processos significativos não explícitos verbalmente e que possam estar relacionados à ida ao serviço ou a problemas enfrentados.

Exame físico

Na avaliação de necessidades e problemas, o profissional deve levar em consideração possíveis medos e constrangimentos do adolescente, sobretudo em torno da avaliação física. Havendo necessidade de realizar o exame corporal, deve-se dispor o adolescente um espaço privativo de preparação e roupas apropriadas. A conversa e as explicações em torno de cada momento da avaliação são fundamentais para ajudar o adolescente a relaxar, para colocá-lo a par do que vai ser feito, e obter o seu consentimento. Tudo o que está sendo avaliado deve ser objeto de troca. É importante aproveitar o momento para identificar percepções e vivências em torno do corpo e conversar sobre elas. Se necessário, a participação em ações futuras e específicas como, por exemplo, em atividades educativas grupais, deve ser pensada e projetada por ambos, profissionais e adolescentes.

Elementos a serem avaliados

Alterações na pele:

A pele do adolescente - sobretudo da face e do couro cabeludo - deve ser atentamente observada. A acne e a dermatite seborréica são comuns nessa fase da vida e, comumente, constituem-se fatores negativos na imagem corporal. Embora sejam processos comuns, medidas devem ser adotadas à sua redução/resolução, considerando a importância que adquirem para o adolescente.

Avaliação da capacidade visual e auditiva:

A avaliação da qualidade da audição e da visão é fundamental à detecção de alterações na acuidade auditiva e na imagem e acuidade visual normal, podendo indicar disfunções que requeiram avaliação minuciosa e o acompanhamento de profissional especializado.

Avaliação das condições de higiene e integridade da cavidade oral:

Como parte da avaliação física, deve-se verificar possíveis alterações de gengivas, cáries e distúrbios de articulação têmporo-mandibular, conversando com o adolescente sobre possíveis necessidades, problemas e encaminhamentos específicos.

Alterações posturais:

Com o estirão da adolescência, podem se evidenciar alterações importantes na postura física, que requerem além de orientações básicas, atividades específicas de correção postural e de avaliação de alterações mais graves.

Condições psico-emocionais:

Observar dificuldades relacionais; processos de dependência-independência e auto-afirmação; comportamentos de agressividade, nervosismo, depressão, ansiedade, hiperatividade, apatia; manifestações de possíveis abusos físicos, sexuais, psicológicos ou comportamentos de negligência dos responsáveis.

Desenvolvimento físico-pubertário:

Estar atento a alterações como desnutrição, anemias e obesidade, cada vez mais comuns entre adolescentes, face às precárias condições de acesso à alimentação, estilo de vida sedentário e hábitos alimentares. Avaliar os níveis pressóricos e as possíveis anormalidades (anexo 1). Pesquisar alterações externas da tireóide. Acompanhar a qualidade do crescimento e do ganho de peso, usando como referência os gráficos de crescimento pubertário feminino e masculino (anexo 2).

Alterações genitais:

As mamas dos adolescentes homens devem ser investigadas; é comum a ginecomastia, que freqüentemente provoca mal estar e requer informações apropriadas. Nas adolescentes mulheres também deve ser realizado o exame das mamas, aproveitando-se a ocasião para ensinar o auto-exame e sua importância. Nos rapazes, investigar varicocele, hidrocele, fimose e lesões características das doenças sexualmente transmissíveis, ensinando o auto-exame genital. Nas adolescentes, realizar o exame ginecológico e coleta de material para exame colpocitológico (CCO), nas sexualmente ativas. Inspecionar a vulva e orientar o auto-exame. Investigar distúrbios menstruais, alterações genitais e características de perdas vaginais, distinguindo problemas e perdas fisiológicas. A avaliação dos estágios de desenvolvimento permite identificar o grau e a propriedade da maturação físico-sexual ou do surgimento dos caracteres sexuais secundários e aquisição da capacidade reprodutiva (Estágios de Marshall e Tanner, anexo 3). Deve-se aproveitar o momento da avaliação física para identificar a falta de informações sobre o corpo e possíveis dificuldades na sua aceitação, conversando sobre as mudanças físicas e funcionais vivenciadas. Em momento apropriado, deve-se dialogar sobre os sentidos, cobranças e repressões socioculturais em torno do corpo.

Solicitação de exames básicos:

Rotineiramente, deve-se solicitar e dispor de exames como hematócrito, hemoglobina, EAS e parasitológico. Outros exames podem ser realizados, de acordo com os problemas apresentados e conforme rotinas específicas de cada serviço e setor. Para as adolescentes sexualmente ativas, o esfregaço de Papanicolau deve ser realizado, no mínimo, anualmente.

Calendário vacinal preconizado pelo Ministério da Saúde

• DT (difteria e tétano - dupla tipo adulto) - esquema básico, usado na ausência de história vacinal e em adolescentes não imunizados anteriormente: 3 doses, intervalo de 60 dias, dose única de reforço a cada 10 anos. Esquema em imunizados com DTP (difteria, tétano e coqueluche - 3 doses, intervalo de 60 dias, entre 2 meses e 6 anos): dose única de reforço, a cada 10 anos. Grávidas e expostos diretamente ao risco, com esquema anterior completo: dose única, após 5 anos.
• Hep. B (proteção da hepatite B) - esquema básico, em menores de 20 anos: 3 doses com intervalo de 0, 30 e 180 dias. Em esquemas incompletos, que ultrapassaram os 180 dias, completar as três doses em intervalo de 60 dias.
• MMR (tríplice viral - rubéola, sarampo e caxumba) - esquema básico: dose única, a partir de um ano. Prioridade: homens e mulheres até 12 anos e mulheres durante a fase reprodutiva. Orientação complementar: não engravidar nos três meses consecutivos.
• Febre amarela - esquema básico: dose única, a partir de 6 meses, em áreas de grande risco para a doença; a partir de 9 meses, em áreas de menor risco. Reforço a cada 10 anos. Grávidas não devem ser vacinadas, exceto quando o risco para a doença é muito grande.
• Anti-rubéola - esquema básico: dose única após o parto e aborto.

Referências Bibliográficas

AYRES, J. R. de C. M.; F. JUNIOR, I. Saúde do adolescente. In: SCHRAIBER, L. B.; NEMES, M. I. B.; MENDES-GONÇALVES, R. B. (Org.). Saúde do adulto: programas e ações na unidade básica. São Paulo: Hucitec, 1996. p. 66-85.

COUTINHO, M. de F. G.; BARROS, R. do R. Adolescência: uma abordagem prática. São Paulo: Atheneu, 2001.

FRANÇOSO, L. A.; GEJER, D.; REATO, L. de F. N. Sexualidade e saúde reprodutiva na adolescência. São Paulo: Atheneu, 2001.

SAITO, M. A.; SILVA, L. E. V. da. Adolescência: prevenção e risco. São Paulo: Atheneu, 2001.